I disturbi da disregolazione emozionale

Una delle caratteristiche principali del Disturbo Borderline è la difficoltà nella gestione delle emozioni (disregolazione emotiva): le persone con DBP provano le emozioni in modo più intenso e le reazioni emotive durano più a lungo rispetto a quanto accade nelle altre persone. Possono oscillare rapidamente dalla tristezza alla tranquillità, da un forte senso di colpa a una intensa ira, vivendo vere e proprie “tempeste emotive”, in cui si sentono sopraffatti dai propri affetti. La rabbia è un’emozione comune nel DBP: solitamente è intensa, imprevedibile, può comparire e scomparire molto velocemente.

Nel tentativo di regolare questi intensi stati affettivi, i soggetti borderline agiscono spesso in modo impulsivo, ad esempio: abusando di droghe o alcool, mettendo in atto comportamenti sessuali promiscui, abbuffandosi di cibo, spendendo denaro in modo incontrollato, guidando in modo spericolato; talvolta ricorrono all’autolesionismo o a tentativi di suicidio come estreme soluzioni per uscire da questi stati emotivi intollerabili. Circa il 75% delle persone con DBP compie uno o più tentativi di suicidio nel corso della vita e nel 9% dei casi essi sono letali. Gli atti autolesivi (tagliarsi, bruciarsi, sbattere la testa contro il muro, ecc.) sono manifestati da oltre il 70% della popolazione borderline.

Questi comportamenti sono spesso associati alla percezione di un “senso di vuoto”: una penosa sensazione di mancanza di scopo, come se non ci fosse “nulla” dentro di sé.

L’incapacità di regolare in modo adeguato le risposte emozionali interferisce anche con lo sviluppo di un senso di Sé stabile e coerente.

Le persone che soffrono di DBP si vivono spesso in modo contraddittorio, come se fossero sostanzialmente diverse a seconda delle situazioni in cui si trovano. In alcune situazioni possono sentirsi indegne e vulnerabili, percependosi come persone profondamente sbagliate, mostruose, inette, deboli e indifese. Altre volte, invece, possono sentirsi competenti e sotto controllo, riuscendo a mantenere il senso del proprio valore personale, anche se per periodi transitori.

La presenza di immagini contraddittorie di sé rende estremamente difficile riuscire a riflettere sulle proprie esperienze interne, sui propri stati d’animo e sulle proprie relazioni. L’oscillazione tra rappresentazioni opposte, insieme alla disregolazione emozionale, facilita l’instaurarsi di relazioni interpersonali intense e coinvolgenti, ma tumultuose e instabili. Quello che succede nella percezione di sé accade anche con le altre persone: l’altro può essere vissuto come completamente buono, affidabile, disponibile e perfetto in alcuni momenti ma, in altre circostanze, può essere svalutato e sentito come eccessivamente cattivo, minaccioso, giudicante. Questa visione in “bianco o nero” può creare un’estrema confusione nelle persone che hanno legami con i soggetti borderline, causando litigi violenti, critiche sprezzanti e circoli viziosi di rabbia e senso di colpa.

Infine, durante periodi di stress le persone con DBP possono sentirsi strane, irreali, annebbiate o distaccate da se stesse o dalla realtà, manifestando crisi dissociative in cui perdono la consapevolezza di sé e le capacità critiche. La reazione a questi stati dissociativi è spesso di paura e può essere associata ad un senso di solitudine incolmabile.

Le persone che soffrono di questo disturbo mostrano di avere alcune tipiche convinzioni, tra cui:

• “Devo essere amato da tutte le persone importanti della mia vita, altrimenti sono insignificante e senza valore”
• “Se gli altri mi conoscessero per ciò che sono veramente, mi troverebbero orribile e non potrebbero amarmi”
• “Devo avere il pieno controllo dei miei sentimenti o tutto andrà male”
• “Devo adattare i miei bisogni sui desideri degli altri, altrimenti mi abbandoneranno o mi attaccheranno”
• “Sono una persona cattiva, mi merito le cose brutte che mi succedono”
• “Gli altri sono cattivi e ti maltrattano”
• “Se qualcuno non mantiene la parola data, non ci si può più fidare di lui”
• “Se mi fido di qualcuno, corro un grande rischio… potrei essere ferito!”
• “Se rifiuti le richieste degli altri, potresti perdere quella persona”
• “Il mio destino è di rimanere solo”
• “Non so davvero ciò che voglio”
• “Non diventerò mai ciò che desidero essere”
• “Sono debole e vulnerabile e non posso proteggermi”
• “Non ho controllo su me stesso”
• “Non mi so dare una regolata”
• “I miei sentimenti sono infondati, non hanno valore”
• “Tutto quello che faccio è sbagliato!”
• “Per essere una persona di valore, devo essere completamente competente in tutte le situazioni”
• “Le mie emozioni sono sempre causate dagli eventi esterni… non ho controllo su di esse”
• “Nessuno si occupa di me come io mi preoccupo di loro… perderò tutti coloro a cui tengo, nonostante tutto quello che faccio per tenerli vicini a me”
• “Se qualcuno mi tratta male, allora divento cattivo”
• “Quando sono solo, non sono nessuno”
• “Nessuno intorno a me può capire quello che si prova…”

La recente letteratura scientifica sul Disturbo Borderline individua due fattori di rischio per lo stabilizzarsi di questa condizione di estrema sofferenza:

• una tendenza, su base biologica, a provare le emozioni in modo più intenso e più duraturo rispetto alle altre persone (vulnerabilità emotiva)
• un ambiente di sviluppo critico e conflittuale (ambiente invalidante) che giudica in modo molto negativo l’espressione dei sentimenti, esasperando e peggiorando la tendenza a sentire le emozioni in modo intenso.

Quando sono presenti entrambe queste condizioni, diventa difficile, se non impossibile, gestire le proprie emozioni (disregolazione emotiva), per cui si verificano tutti i comportamenti impulsivi prima descritti.

Sul DBP vi sono anche una serie di “miti” e credenze errate, come ad esempio:

• “Le persone con Disturbo Borderline non miglioreranno mai”
  In realtà, con un trattamento adeguato, molte persone con DBP riportano successi e miglioramenti. Sebbene tratti ormai stabilizzati della personalità non siano semplici da modificare, una terapia appropriata è in grado di modificare efficacemente alcuni comportamenti e alcuni sintomi legati all’umore e all’impulsività.
• “La diagnosi di Disturbo Borderline è poco definita, è troppo vaga”
  In realtà, il DBP si può diagnosticare solo quando il paziente soddisfa dei criteri diagnostici specifici; sono, inoltre, disponibili numerosi strumenti diagnostici per un corretto inquadramento del disturbo.
• “È un disturbo solo femminile”
  In realtà, sebbene il DBP sia diagnosticato più frequentemente nelle donne, anche gli uomini possono soffrirne. La prevalenza femminile nella popolazione con diagnosi borderline può essere spiegata da vari motivi:

• spesso nelle storie dei pazienti con DBP si rintracciano episodi di abuso fisico o sessuale, che possono essere perpetrati più di frequente ai danni delle donne;
• nella società attuale le donne possono ricevere messaggi più invalidanti e incoerenti;
• le donne sono educate più degli uomini a essere dipendenti e sensibili al rifiuto;
• gli uomini cercano un aiuto professionale in misura minore rispetto alle donne e spesso, se è presente un problema di abuso di sostanze, sono più frequentemente trattati per questo che non per il Disturbo Borderline.
• “Le persone borderline sono manipolatorie”
  In realtà, le caratteristiche del disturbo sono il risultato della combinazione di una vulnerabilità biologica e di una storia di invalidazioni che ha come effetto l’incapacità di regolare e gestire le emozioni.
  Da bambini, i soggetti con DBP spesso non hanno ricevuto risposte adeguate all’espressione delle proprie emozioni. L’ambiente ha ignorato o non ha considerato legittime le emozioni del bambino, non favorendo l’apprendimento di quelle abilità necessarie a regolarle e impedendo che i suoi affetti fossero riconosciuti e sperimentati con consapevolezza. Non riconosciute e non regolate, le emozioni aumentano di intensità finchè diventano estreme e gli altri sono costretti a dare una risposta in grado di diminuirle o contenerle. In questo modo, il bambino apprende che per ricevere dall’ambiente le risposte necessarie per regolare il suo stato, deve esprimere e manifestare le proprie emozioni molto intensamente.
• “Queste persone non hanno un disturbo, la verità è che non si impegnano abbastanza”
  In realtà, la disregolazione emotiva, cognitiva e comportamentale associata al disturbo rende difficile per il soggetto agire con coerenza, sebbene sia motivato ed intenzionato a farlo.

Il Disturbo Borderline causa un disagio significativo alla persona che ne soffre e ne compromette seriamente il funzionamento sociale e lavorativo, procurandogli in particolare:

• instabilità nei rapporti interpersonali
• svariate difficoltà in ambito lavoro (nonostante le capacità del soggetto)
• problemi derivanti dall’abuso di alcool e di droghe
• in casi estremi, il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.

Data l’estrema variabilità ed eterogeneità del Disturbo Borderline, nessun sintomo è sempre presente, i periodi di sofferenza si alternano a fasi di benessere e anche un quadro clinico grave può cambiare rapidamente grazie ad un efficace intervento terapeutico o per un evento favorevole. Alcuni sintomi del DBP, inoltre, sono comuni ad altre psicopatologie; spesso le persone che soffrono di questo disturbo presentano anche altre problematiche (ad es., Depressione, Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbi Alimentari, Disturbi d’Ansia, Abuso di Sostanze, Disturbo da Deficit di Attenzione, altri Disturbi di personalità).

Per tutti questi motivi, è necessario rivolgersi a un professionista qualificato in grado di formulare una corretta diagnosi di DBP, che si basa anche:

• sul fatto che le particolari caratteristiche di personalità che contraddistinguono questo disturbo debbano essere evidenti fin dalla prima età adulta
• sulla valutazione di come la persona “funziona” nei vari contesti di vita
• sulla corretta distinzione e differenziazione di questo disturbo da altri che presentano delle caratteristiche simili o che emergono in risposta ad eventi stressanti specifici (per es., Disturbi dell’Umore o d’Ansia, Intossicazione da Sostanze…).

Il trattamento raccomandato per la cura del Disturbo Borderline è la psicoterapia individuale.

Sono stati sviluppati diversi programmi di intervento specifici per il DBP, che fanno riferimento a diversi orientamenti terapeutici (ad es., la terapia dialettico-comportamentale, la terapia basata sulla mentalizzazione, la terapia focalizzata sul transfert, ecc).

Gli interventi che risultano maggiormente efficaci sono i trattamenti integrati, in cui la terapia individuale è affiancata ad interventi psicoeducativi (di gruppo o, se non è possibile, individuali) e ad un trattamento farmacologico, oltre che ad incontri con i familiari e ad interventi specifici per la gestione delle crisi (ad es., consultazioni telefoniche). Tali trattamenti prevedono una stretta collaborazione tra i vari professionisti coinvolti nella presa in carico del paziente.

Un modello di intervento di cui la letteratura scientifica sottolinea la particolare efficacia per i pazienti borderline che presentano sintomi autolesivi e suicidari è la Terapia Dialettico-Comportamentale di Marsha M. Linehan (Dialectical Behavior Therapy – DBT).

La DBT si basa su una prospettiva dialettica in cui tutti gli interventi sono finalizzati:

• da una parte, a promuovere il cambiamento comportamentale nel paziente (attraverso interventi comportamentali)
• dall’altra, a comunicargli accettazione e valorizzazione (attraverso interventi di validazione e pratiche di meditazione).

La DBT standard si avvale di psicoterapia individuale e di training psicoeducativi di gruppo per l’apprendimento di nuove competenze (skills training); laddove si verifichi una crisi suicidaria, è inoltre prevista la possibilità di telefonare al terapeuta, allo scopo di sostenere il paziente, incrementare la generalizzazione delle abilità anche sotto tensione, affrontare i conflitti o i problemi sorti nell’ambito della relazione terapeutica.

La DBT fornisce una gerarchia che guida il trattamento nel suo complesso, e non solo seduta per seduta: ciò avviene stabilendo l’ordine in cui gli obiettivi devono essere affrontati ed il modo di organizzare le priorità.

Nella psicoterapia individuale, gli obiettivi sono organizzati secondo un approccio graduale, che suddivide l’intervento in tre differenti stadi, con differenti focus:

• Gestione dei comportamenti che mettono a rischio la vita (tentativi di suicidio, atti auto lesivi e parasuicidari), gestione dei comportamenti che interferiscono con la terapia e con un’adeguata qualità di vita; sviluppo di abilità comportamentali.
• Lavoro sui traumi
• Sviluppo del rispetto per se stessi; lavoro su qualsiasi obiettivo individuale proposto dal paziente, che non sia stato già precedentemente affrontato.

Il training sulle abilità è a carattere psicoeducativo, generalmente svolto in gruppo e suddiviso in 4 moduli, che riguardano:

• abilità di consapevolezza, fondate su pratiche di meditazione (Mindfulness)
• abilità interpersonali, per la gestione dei problemi relazionali
• abilità di regolazione emozionale, per aiutare i pazienti a gestire efficacemente gli affetti negativi
• abilità di tolleranza dello stress, utili per tollerare e superare i momenti di crisi.

• Psicodiagnosi
• Psicoterapia individuale
• Gruppi psicoeducativi (skill training)
• Sostegno ai familiari

• Adolescenti
• Adulti
• Anziani

• American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition – Text Revision). American Psychiatric Association: Washington DC.
• Fiore D., Semerari A. (2003). Il Disturbo Borderline di Personalità: il modello. In: I Disturbi di Personalità. Modelli e Trattamento (a cura di G. Dimaggio e A. Semerari),pp. 107-135. Editori Laterza, Roma.
• Linehan M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment Of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York.
• Maffei C. (2008). Borderline. Struttura, categoria, dimensione. Cortina Editore, Torino.